* Глава 2. БЕЗ ПАНИКИ, ИЛИ «С ДНЕМ РОЖДЕНИЯ!»
История вторая, в которой фельдшер Ерофеев и его стажерка повстречали острый коронарный синдром (ОКС), и Таня получила наглядный урок сердечно-легочной реанимации.
График практики у студентов не совпадал с графиком дежурств работников подстанции, поэтому Тане не всегда удавалось попасть в бригаду к Ерофееву. После того злополучного дежурства, когда Саша руководил стажеркой через туалетную дверь, она вошла в кураж.
Таня перестала бояться пациентов, решительно и смело бралась за шприц и набиралась практического опыта. Что особенно ее радовало — работа понравилась!
Когда их графики, наконец, совпали, Ерофеев собственноручно вписал Таню к себе в бригаду. Вызовы «подсыпали» по одному, и фельдшер со студенткой, то приезжали на подстанцию, то мотались с адреса на адрес.
И вот, когда они уходили с очередного вызова, на лестничной площадке их остановила женщина из соседней квартиры:
— Посмотрите моего мужа! Что-то он неважно себя чувствует.
Ерофеев насторожился:
— А что случилось?
— Он говорит, что сильно заболела грудь, и вспотел!
Ерофеев пошел за женщиной, Таня — за ними. В комнате за столом сидел мужчина, по его мертвенно-бледному лбу градом катился пот.
— А, доктора пришли... — сказал он, закатил глаза и рухнул со стула.
Ерофеев поставил ящик на стол, подскочил к мужчине и перевернул его на спину. Первым делом прижал пальцы к шее, потом ровно уложил тело, сдернул с дивана валик и подсунул его под плечи и шею. Голова больного при этом откинулась, рот приоткрылся. Саша пальцем зацепил и вытащил наружу посиневший язык, крикнул Тане:
— Воздуховод достань, перчатки!
И пока она открывала ящик, он еще раз поискал пульс на сонной артерии. Наложив ладони на грудину, Ерофеев начал коротко и резко нажимать, «хакая» на выдохе. Между «хаками» коротко сказал:
— Бинта кусок оторви!
Таня распаковала пачку бинта и, оторвав с полметра, сложила салфеткой. Ерофеев, досчитав до пятнадцати «качков», наложил на открытый рот мужчины бинт и, зажав ему нос, сильно ртом выдохнул в его рот воздух. Грудная клетка того приподнялась. После второго вдоха Ерофеев тут же начал снова качать грудину[1], но перешел на иной режим .
Тридцать «качков», два вдоха. Между вдохами Саша приказал:
— Зрачки ему посмотри! Потом набери адреналин, туда пять глюконата кальция и десять физа… Потом беги в машину за ЭКП и дефи[2].
Таня наклонилась над мужчиной, раздвинула чуть приоткрытое веко. Зрачки были сужены.
Она сказала:
— Узкие.
Ерофеев на секунду прервался и приложил пальцы к сонной артерии, уловил еле заметную пульсацию (рис. 2).
А может, ему показалось, потому что руки дрожат? Таня бросилась наполнять шприц, а Ерофеев продолжал ритмично нажимать на грудину. Когда разогнулся на секунду, добавил:
— Потом иди принеси аппаратуру и звони диспетчеру, пусть присылают реанимацию. Тут «остановка сердца». —Саша снова сделал два выдоха в мужчину. — Еще из машины принеси мешок с растворами. И потом поможешь подышать, а то я скоро сдамся[3].
Он уже чувствовал начинающееся от гипервентиляции головокружение. Таню как ветром сдуло к телефону. Ерофеев краем уха слушал ее щебет: «Остановка сердца. Нет, не на том вызове, а в соседней квартире» — и подумал, что вот та женщина… Она ведь где-то тут… Сколько минут прошло? Ощущение времени деформировалось. По самым приблизительным подсчетам, от момента потери сознания реально прошло не больше трех минут, но казалось, что полчаса. Ерофеев качал, дышал, думая: «Только бы не сломать ребра, и хорошо бы завести сердце». Он насадил иглу на приготовленный Таней шприц и, нащупав на шее яремную вену, ввел иглу, потянул за поршень — в раствор плеснула темная кровь. Саша резко и быстро выдавил лекарство, выдернул иглу, сразу же резко ударил двумя кулаками в грудину[4], прижал фонендоскоп к груди, прислушался. Уловил тихие, постепенно набирающие силу удары. Появился слабенький пульс на сонной артерии.
Мужчина сделал вдох, несколько секунд дышал через рыжий резиновый воздуховод, затем выплюнул невкусную штуковину. Он продолжал некоторое время лежать, откинув голову, затем приподнял ее и посмотрел на Ерофеева.
Женщина, как оказалось, стояла в углу и сдерживалась,чтобы не подбежать. Только молча качалась вперед-назад.
Ерофеев начал мерить давление. Низковато — девяносто на пятьдесят. Мужчина сглотнул, потом сипло спросил:
— Что это было-то?
Ерофеев усмехнулся, вытер пот со лба и сказал:
— С днем рождения! Рассказывайте, что видели? Тоннель и яркий свет?
Он подошел к ящику и принялся выкладывать ампулы с преднизолоном, норадреналин, катетер для вены на руке,потом, вспомнив про шею, наклонился и вытер кровь.
Вошла Таня, с сумками и брезентовым мешком в руках.
— С каким днем рождения? У меня в октябре, — удивился мужчина. — Вот вас видел... Вы в дверях стояли. А потом ничего не помню.
— Со вторым днем рождения, – пояснил Саша, – а как себя чувствуете сейчас?
— Невероятная слабость во всем теле и грудь болит. —Мужчина положил руку на грудину и потер ушибленное место. — Но не так, как сначала.
Ерофеев повернулся к Тане:
— Дефи не понадобится пока. Я сниму ЭКП, а ты собирай капельницу с физраствором, туда вот три ампулы преднизолона, норадреналин, панангина две и две глюкозы[5]. Ты вызвала бригаду?
Таня кивнула, а Саша вспомнил, что слышал ее разговор с диспетчером, но в голове была каша из того, что происходило и что еще нужно было сделать.
Ерофеев разматывал провода, крепил электроды на руках и ногах больного. Повернулся к мужчине:
— Рубашку расстегните. Давно сердце заболело?
— Полчаса назад, — мужчина посмотрел на часы,висящие на стене, одной рукой расстегивая пуговицы. —Как-то резко началось. Я ходил в магазин. Когда вернулся — лифт отключился. Ну, я и пошел пешком,и, как на свой этаж поднялся, сначала челюсть заболела и зубы, — он потер подбородок, — потом плечи и локти, а потом грудь. Я жене говорю, вызови скорую, нехорошо мне, а тут сразу вы пришли...
Пока мужчина рассказывал, Ерофеев набрал морфин и, как только поставил в вену катетер, ввел не спеша наркотик.
Судя по рассказу больного, у него развился острый инфаркт, и ситуация могла вновь ухудшиться в любой момент. ЭКГ они снять должны обязательно. Как бы ни сложилась ситуация, ЭКГ — это залог их успеха и правильности действий. Но сперва нужно было исполнить формальности.
Они записали данные больного, запросили наряд, чтобыоформить вызов, пока капал раствор, и ждали бригаду кардиореанимации.
Получили заключение с ЭКП-пульта[6]: «Ритм синусовый, тахикардия — девяносто восемь в минуту,ЭОС — нормально расположена, патологических изменений миокарда нет».
Ерофеев переспросил, описал картину врачу с пульта. Тот настаивал на заключении. Ерофеев спросил фамилию врача, записал в карту и поручил Тане следить за капельницей и больным, а сам расспрашивал женщину:
— А вы-то почему не вызвали скорую?
— Я не стала. Вот увидела вас и решила подождать.—Дама, по-видимому, не могла прийти в себя от всего происходящего и находилась в каком-то ступоре. Саша знал это состояние. Оно вполне могло закончиться очень бурными и неадекватными действиями.
Ерофеев деликатно промолчал на это, а Таня, которая сворачивала провода ЭКГ, удивленно спросила:
— А если б мы задержались у ваших соседей?
Женщина посмотрела на нее, и всем стало понятно —эта мысль ее голову как-то не посетила. До нее никак не могло дойти, что муж только что перенес клиническую смерть. Не у порога был, а там — на той стороне бытия.
И то, что бригада скорой оказалась в соседней квартире — это совпадение, редкое чудо, которые иногда случаются.
Ерофеев сказал уже в машине, на вопрос водителя, что произошло: «Планы Бога в отношении больного резко поменялись, и Он решил дать ему еще один шанс все исправить в жизни».
Они сдали больного бригаде реанимации и поехали на подстанцию. По дороге, как обычно, обсуждали происшедшее.
Ерофеев объяснял:
— У мужчины, судя по описанию его жалоб, начинался инфаркт миокарда. И то, что на ЭКГ он не отразился, совершенно неважно! Вероятно, развился спазм сердечных артерий, когда он потерял сознание, началась фибрилляция, ее поймать по пульсу невозможно, все равно, что остановка – кровь практически не качается. Если объем поражения большой, может произойти остановка сердца. Если остановка полная, завести сердце очень трудно. Если фибрилляция — шансов больше, но мы без кардиографа были в тот момент, и этого знать не могли. Поэтому непрямой массаж и искусственное дыхание делать надо обязательно в любом случае. На тридцать «качков» сердца —два вдоха. Если б ты могла мне помочь, мы бы его качали по-другому: не тридцать к двум, а на пять «качков» — один вдох[7]. Такая реанимация более эффективна. Вся эта ситуация, Таня, называется «острый коронарный синдром».
Таня мотала на ус, а Ерофеев, глядя на ее серьезное лицо, добавил:
— Я б качал, а ты дышала рот в рот.
И, увидев непроизвольную гримасу, усмехнулся:
— Это, конечно, не целоваться, но, когда речь идет ожизни человека, брезговать уже не приходится. Возьмешь салфетку, накроешь рот — и вдувай.
Он помолчал. Потом добавил:
— Ты заметила одну деталь?
— Какую? — спросила Таня.
— Я применил то, что в реанимации называется «тройной прием Сафара или Шафара»: положить на жесткое, откинуть насколько возможно голову, приподнять плечи и вытащить язык, освобождая дыхательные пути. Одна из частых ошибок дилетантов – то, что качать начинают прямо на кровати, где произошла остановка. Это пустое. Так сердце не сдавить.
Надо обязательно спустить больного на пол, на жесткую поверхность.
Таня задумалась.
— Ну, а как я его могла бы спустить?
— Взять за одну руку и ногу и просто сбросить на пол.
— Сбросить?! Он же ушибётся!
— А если не сбросишь – умрет! Что лучше? Конечно, у тебя нет времени ни на поиски помощника, ни на аккуратный спуск. Да и хуже, чем есть, ты все равно уже не сделаешь.
— Да уж, хуже некуда, — Таня засмеялась. — А все-таки как здорово, что ты его оживил!
— Конечно, здорово.
Ерофеев снова повернулся назад, к окошку в салоне «газели»:
— Но его жена меня поразила. Вот люди: при головной боли, температуре высокой и прочем вызывают скорую, не сомневаются, а при тяжелейшем состоянии будут стоять и ждать, вместо того, чтобы вызвать бригаду. Но на будущее я тебя прошу, на вызове с родственниками и больными их поведение не обсуждай. Понятно?
Таня кивнула.
Санитарная машина въезжала во двор подстанции. Выходя, Саша подал Тане руку, чем смутил бедную девушку окончательно.
На кухне, наливая по кружкам холодный квас, он сказал:
— По закону парных случаев нас ждет еще один такой же вызов.
Таня удивилась:
— Ты это серьезно?
— Вполне. Хотя мы, кажется, уже второй раз попадаем с тобой в неожиданную ситуацию?
Немного погодя Ерофеев, будто вспомнив, сказал Тане:
— Чисто тактически, знаешь, какую мы главную ошибку не совершили?
Та помотала головой.
— Нет. Какую?
— Понимаешь, главной ошибкой было бы сказать этой даме: «Вызывайте скорую» — и уйти, не посмотрев больного.
— А так можно?
— Нельзя, но такое случается. Точнее, скажу, я знаю людей, которые способны так ответить и поступить. Не будь такой. Любое обращение к работнику скорой, когда он дежурит, приравнивается к вызову «скорой», и такое поведение юридически расценивается, как отказ от помощи. А к чему привел бы наш уход и подобный ответ, ты понимаешь. Когда ты не на работе, это дело твоей совести. Если ты не в форме, на лбу у тебя не написано, что ты — медик. А на дежурстве это уголовное преступление.
Таня кивнула. Она ощутила серьезность этой ситуации, и холодок пробежал по спине.
Комментарий специалиста
В рассказе описан классический случай острой ишемии миокарда, когда в результате спазма сосудов или тромбоза в сердечной мышце возникает участок, сперва обедненный питанием и кислородом, а вследствие этого и отказывающийся работать.
Такая ситуация может привести к остановке сердца или к фибрилляции — мелким неэффективным сокращениям миокарда, приводящим к клинической смерти.
Решительные и быстрые действия окружающих — единственный шанс спасти жизнь.
При острой ишемии миокарда необходимо сделать сердечно-легочную реанимацию (СЛР). Для начала надо положить больного на твердую поверхность. В данном случае, пол — самое лучшее. Затем нужно откинуть максимально далеко голову, так чтобы подбородок, шея и грудина оказались на одной линии — в этом случае откроются дыхательные пути и прикроется пищевод.
При отсутствии воздуховода вдувать воздух лучше через нос (если он проходим).
Одновременно с этим нужно проводить непрямой массаж сердца, как это делал фельдшер. Положив основание правой ладони параллельно грудине, между межключичной ямкой и мечевидным отростком (ни в коем случае не слева), левую ладонь — на правую, прямыми руками, наваливаясь всем телом, короткими импульсами надавливать на грудь (при этом сердце сжимается, несмотря на фибрилляцию, обеспечивая достаточный выброс оксигенированной(обогащенной кислородом) крови, чтобы не погиб мозг).
Широкий зрачок указывает на смерть коры головного мозга (рис. 3а), и, если при СЛР он не сужается — значит, наступила биологическая (необратимая) смерть.
Для правильного искусственного дыхания необходимо откинуть голову как можно сильнее. У проводящего ИВЛ (искусственную вентиляцию легких)после пяти–десяти вдохов-выдохов может развиться головокружение вследствие гипервентиляции[8]. Для здорового человека (не страдающего эпилепсией и не перенесшего черепных травм) это не опасно.
Что касается тактики работы бригады «скорой», ЛЮБОЕ обращение к сотруднику бригады с просьбой оказатьпомощь — это фактически «вызов», а отказ хотя бы осмотреть — это отказ от исполнения своих обязанностей.
Сотрудник скорой помощи должен оценить ситуацию и обязательно связаться с руководством, доложить о пострадавшем или больном, получить наряд на оказание помощи для оформления документов. Медики из-за этого могут быть очень уязвимы для мошенников, бандитов, наркоманов, ибо нет закона, защищающего любого другого работника, кроме сотрудника полиции, при исполнении.
Информация для немедиков —участников событий
На что нужно обратить внимание?
Человек жалуется на внезапно возникшую боль в груди(или, наоборот, на ощущение пустоты). При этом он бледен, у него выступает пот на лице, ему не хватает воздуха и…
На ваших глазах человек внезапно теряет сознание и, хватая воздух ртом, падает на пол. При этом нет никаких судорог. Но он может совершать хаотичные движения руками в течение минуты.
Что нужно делать?
На шее определить пульс (есть, нет или не определяется). Наклониться щекой ко рту пострадавшего и постараться уловить регулярное дыхание. Можно использовать холодный блестящий предмет – на нем появится след дыхания.Пальцами раздвинуть веки ОБОИХ глаз и определитьширину зрачков (оценить: одинаковые1 они или нет, широки или до середины диаметра радужки (рис. 4). Разница в диаметре зрачков у пострадавшего может указывать на кровоизлияние в мозг и смерть от него. Реанимация в таком случае имеет смысл больше формальный, потому что спасти в первые минуты может только трепанация и выпускание гематомы из черепа. Вызвать «скорую», указав повод «БЕЗ СОЗНАНИЯ». Расстегнуть у пострадавшего воротник, освободить грудную клетку от стягивающей одежды. Если находитесь в помещении, обеспечить приток свежего воздуха. Пока другие свидетели происшествия вызывают скоруюпомощь, начать сердечно-легочную реанимацию (СЛР).Проводить СЛР до приезда бригады скорой помощи, попутно оценивая эффективность по диаметру зрачков. Если смерть наступила прямо при вас, а если вы обнаружили человека уже без признаков жизни с разными зрачками — шансов нет. Произошло поражение головного мозга, и реанимация ничего не даст.
[1]Для определения пульса на сонной артерии нужно двумя пальцами прижать ее к «сонному бугорку» на шестом шейном позвонке. Таккак опыта в этом у многих нет, артерию можно прижать сразу тремяили даже четырьмя пальцами — так хотя бы одним, но можно ощутить пульсацию, если она есть.
[2]ЭКП (электрокардиопередатчик) — устройство, позволяющее интерактивно передавать ЭКГ на кардиопульт, где дежурят специалисты-кардиологи. Сейчас это делается по Интернету. Дефи — сленговое название ЭДФ (электродефибриллятора).
[3]По стандартам, спасатель, выполняющий вентиляцию легких безоборудования, то есть ртом, используя свои легкие, должен менятьсякаждые 2 минуты.
[4]Прекардиальный удар (ПКУ), по современным стандартам, допускается в стационаре, когда на мониторе фиксируется срыв сердечного ритма; является скверной заменой электроимпульсной дефибрилляции. Работники скорой иногда делают ПКУ в надежде запустить сердце, но, по статистике, вероятность успеха от этого составляет меньше 0,01 %. Однако, «попытка – не пытка», бывает, что везет.
[5] Сейчас стандарты медпомощи изменились
[6] Служба, предшественник телемедицины, с помощью специального прибора ЭКГ передается на пульт врачам кардиологам, где они расшифровывают и дают заключение. Пульт может находиться в другом городе и даже другой стране.
[7] Это старые стандарты для сердечно-легочной реанимации. Согласно современным методическим указаниям, необходимо делатьтридцать нажатий на грудину, а затем два выдоха в рот независимо оттого, один спасатель или несколько.
[8]1 Перенасыщение крови кислородом, в результате чего он отравляюще действует на мозг.
