* Глава 1. КОГДА ДОКТОР СЫТ …
История первая, в которой фельдшер Ерофеев знакомится с практиканткой Савиной, хочет есть и дает маху, а стажерка самостоятельно пытается спасти тяжелого больного.
Июль. Жара. На втором этаже подстанции все окна на распашку, так что на улице хорошо слышны звонкие объявления бригад, которым пришел вызов. В большом холле на втором этаже все кресла заняты студентками медицинского училища. Они, как цыплята на птичьем дворе, рассыпались небольшимигруппками по просторному залу, ожидая, пока их распределятпо бригадам, и негромко щебетали.
Начиналась летняя месячная практика перед последним курсом на фельдшерском отделении медицинского училища.
Обычно студентов отправляют в больницы. Но тех, кто готовится пойти на «скорую», стажируют после третьего курса именно на «скорой».
Месяц летом и еще два месяца госпрактики перед выпускными экзаменами. Студенты впервые пришли на подстанцию,и все, что они видят, все, что ждет их, — это новый мир,новый опыт, новые правила.
Страшно? Не то слово. Это не больница, где полно людей, врачей, опытных сестер. Где можно ни за что не отвечать и почти всегда есть кто-то,кто не даст совершить ошибку. А тут… все — сплошная неизвестность.
Девушки старательно прятали этот страх за щебетанием, шутками, напускной бравадой или обсуждали совсем отвлеченные темы.
Кто-то из старых сотрудников, опытных фельдшеров и врачей, не смущаясь, разглядывалстажерок, а кто-то делал вид, что ему вовсе нет дела до них,занимаясь своими обязанностями.
Все мы когда-то были стажерами. Девчонки уже прошли инструктаж у старшего фельдшера и ждали распределения по бригадам.
Фельдшеру Саше Ерофееву в диспетчерской сунули вруки карту вызова и, не дожидаясь вопроса, долго ли ему кататься в компании с водителем, когда тут вон сколько рабочих рук, сказали:
— Стажерок видишь?
— Ну, вижу...
— Вот бери любую, только одну, и проваливай на вызов.
— Можно выбирать или уже распределили?
— Выбирай, как вернетесь на подстанцию, сам впишешь ее в журнал бригад, а сейчас не задерживай выезд!
Врач реанимационной бригады вставил:
— Только хватай, не выбирая, а то глаза сломаешь. Там все такие симпатяжки…
Ерофеев на это ответил:
— Знаешь, когда, по мнению Александра Дюма-отца,наступает старость?
— Нет, — опешил реаниматолог. — Когда же?
— Когда все девушки кажутся красивыми[2].
Диспетчера хохотнули, а доктор смутился – старым ему выглядеть не хотелось.
Саша был не уверен, что афоризм придумал именно Дюма, но в беседе это не главное, важнее уверенно сказать и сослаться на авторитетную личность. Кто будет проверять?
Он вышел в холл и, не особенно надеясь на свою «неотразимую» внешность, громко спросил:
— Так! Кто со мной едет? Три секунды на принятие решения!
Девочки переглянулись, хихикнули, пожали плечами и зашептались.
Ерофеев не дождался ответа, поэтому подошел к ближайшей практикантке, лица которой не видел, и, наклонившись, спросил:
— Привет, ты колоть умеешь?
Та обернулась, распахнув глазищи и почему-то краснея, ответила тихо, но уверенно:
— Да, умею. В попу.
— В ягодицу, в попу клизму ставят, - поправил Ерофеев, – а писать красиво можешь?
— Да, — она даже показала авторучку.
— Тогда поехали. У нас вызов.
Девушка поднялась и, оправив халат, пошла следом, не говоря больше ни слова.
В машине, перегнувшись через переборку в салон, Ерофеевсказал:
— Знакомимся. Меня зовут Саша, водителя — Сергей Иванович[3].
Стажерка ответила все так же тихо, словно стесняясь:
— Татьяна. Таня.
Для Ерофеева стажеры, в общем-то, что есть, что нет. Все одно — работаешь сам. Просто следишь не только за собой и пациентом, но и за неопытным студентом. И все-таки еще одна пара рук, пусть и неумелых, трусливых, не лишняя. Он понимал, что учить-то надо. Понимал и еще одно: научить можно только того, кто сам хочет научиться. «А эта малявка вроде ничего, — думал он. — Внимательная, послушная, не кобенится и не тупит. Не пытается строить из себя красивую дурочку, вся радость которой — уложить к своим ногам побольше мужиков и вертеть ими. Встречались мне подобные экземпляры, только не на того напали, а эту Таню что попросишь — делает, вопросы задает правильные, по существу дела. Ее и учить приятно. Хорошо, что не прикидывается глупой куклой, не хлопает глазками, не кокетничает,– такие Сашу раздражали. – Вроде нормальная девчонка».
И ведь он не выбирал, ткнул пальцем в ту, что первая на глаза попалась. И, как стало ясно, не ошибся.
На первом же вызове он шепотом сказал, наклонившись к ее уху:
— Вози свой фонендоскоп, а если пользуешься общим, из ящика, всегда протирай спиртом «уши» - наконечники.
Таня кивнула. Но фельдшер этим не удовлетворился:
— Грибок в ушах или фурункул может быть и у медиков. Это элементарная гигиена.
— Я поняла. У меня есть, — она опять покраснела, — остался в сумке на подстанции.
С девяти утра они хорошо поработали. Время летело незаметно. Что значит «хорошо»? Катались с вызова на вызов, лечили, спасали. И хотя большинство обращений были непрофильные — «неотложечные»[4], это не раздражало «старого скоропомощника». Может, из-за погоды,а может, из-за знакомства. Выяснилось, что Таня колоть-тоумеет, но вот опыта маловато, медленно набирает лекарство в шприц, долго ищет место для укола. Осторожничает.
Больных побаивается. А ведь они очень хорошо чувствуют неуверенность медика. Вот и внутривенно еще ни разу неделала. Ерофеев внушал ей, что вся сила фельдшера — в руках. То есть в умении работать руками и точном знании инструкции. И без тренировки ее не прибудет. Показывал ей, как, зажав между пальцами левой руки, сразу нести к больному три, а то и четыре набранных шприца.
После полудня они отвезли женщину в больницу. Выехав оттуда, Ерофеев не стал звонить диспетчеру и решил:
— Я есть хочу. Тут рядом есть шаурмячная, ты будешь?
Татьяна помотала головой.
– Нет, я с собой взяла.
Ерофеев повернулся к водителю:
– Тебе взять?
– Я такое не ем, - решительно отказался и водитель, - мне жена готовит. Я как домашняя собака, принимаю пищу только из ее рук.
Таня хихикнула. Водитель крупной головой, отвисшими щеками и нижними веками действительно был похож на старого сенбернара.
Ерофеев запрыгнул в кабину с шаурмой и горячим кофе.
– Ну, как хотите, а я сейчас поем и пока вы на подстанции будете греть свои лотки, полежу минут …дцать…
Тане было интересно решительно все. Машина, ящик, вызовы, новые люди, постоянное движение, смена впечатлений. И то, как Саша разговаривает с пациентами и родственниками. Глядя на него, она бы не подумала, что он не врач. Спокойствие и уверенность. Осматривает, ставит диагноз. Назначает лечение. Он помнит наизусть все стандарты. А ей нравится учиться. А тут уже и настоящая работа.
Движение. Скорость. Люди. Она не замечала усталости, не понимала раздражения, которое иногда испытывал фельдшер, если давали вызов, который он называл «бестолковым», то есть непрофильный для скорой.
Разобравшись с шаурмой и позвонив диспетчеру, Ерофеев озвучил распоряжение бригаде:
— На подстанцию. «Обедать»!
Таня в кухне делилась с подругами событиями первого рабочего дня. Они все уже успели покататься, поработать на вызовах и наперебой рассказывали, кто что видел и чему сумел научиться.
Водитель разогревал свои лотки, а Таня съела творожок и выпила чашку чая.
Все это время Ерофеев лежал на кушетке, прикрыв глаза, и переваривал шаурму.
Ровно через двадцать минут диспетчер объявила их бригаде вызов. Ерофеев разглядывал карточку: «Мужчина,восемьдесят восемь лет, плохо с сердцем». Свободных врачебных бригад не было, поэтому диспетчеры дали ему «врачебный повод» с непременной присказкой: «Если что — вызовешь на себя».
В машине Ерофеев пощупал живот. Там начиналась революция. Кишечник не согласился принимать шаурму — «революция, о которой предупреждали большевики, — свершилась!»[5]. Он отравился!
Саша обернулся через окошко в салон. По кишечнику пролетали «электрические разряды», вызывая весьма болезненные ощущения. Поздно было корить себя, но и признавать свою дурость было стыдно.
Нужно принимать меры.
Боль в животе в очередной раз прихватила Ерофеева уже на лестнице. Он скорчился и присел у перил. Таня, видя его муки, тревожно спросила:
—Что случилось?!
Пришлось признаться:
– Шаурма, будь она неладна. Не повезло. Всегда брал, не было проблем, а сегодня вот – отравился. – он скрипел зубами от боли в кишках, тошноты, кружилась голова и выступал пот на лбу.
– Что же делать? – заметалась Таня по лестничной площадке, пока Ерофеев сидел на корточках, не находя сил разогнуться, и держался за поручень.
— Ни-че-го, — простонал Саша. — Идем на вызов. Сейчас я встану.
Он, действительно, преодолел муки и спазмы, на дрожащих ногах направился к квартире, но чем ближе подходил, тем сильнее его тошнило и тянуло «на горшок».
Дверь им открыла пожилая женщина. Ерофеев поставил ящик в прихожей и рванул к туалету, на ходу только и успев сказать Тане:
— Больного осмотри, давление померь — в общем, занимайся! Я сейчас приду и помогу.
Он упал на колени перед унитазом, его вырвало, потом он кое-как устроился верхом и привалившись плечом к стенке туалета, прикрыл глаза, в ушах шумело. И через этот шум он услышал робкий стук и Танин громкий шепот:
— Саша, там у больного давление двести пятьдесят на сто тридцать. Он хрипит и весь синий-синий… Одышка у него!
Ответом сначала был стон, затем слабое:
— В легких что?
— Хрипы, кажется, влажные, — голос у Тани дрожал. — Это отек легких, да?
— Видимо, да. Купируй!
– Как? Я не умею!
Пауза. Потом Ерофеев, собравшись, стал инструктировать через дверь туалета:
— Значит, так. Посади его. Открой окно, дай граммов десять водки. Но не больше. Есть у них водка? И сделай внутривенно три ампулы лазикса, можешь не разводить.
— Я же не умею еще внутривенно.
Слезы у Тани готовы были вырваться наружу, так сталоей страшно.
— Ладно, я сейчас выйду, сам сделаю. Ноги его в таз с горячей водой опусти, и наложи венозные жгуты на бедра. Только не очень туго.
Судя по голосу, Ерофееву было нелегко все это проговорить. Он надеялся, что практикантка выполнит все, как он сказал, не задумываясь.
Таня убежала. Через пять минут она прибежала обратно.
Ерофеев все еще сидел, скорчившись, и его опять сильно тошнило.
— Водки у них нет. Все остальное я сделала. А жгуты из чего? У нас только один для внутривенных, он на ногу не налезает.
— Проклятие!
В это короткое слово Ерофеев вложил и отношение к словам стажерки, и то, что туалетная бумага рвалась не подырочкам, а тонкой ленточкой по краю. Он сложил оторванную полоску бумаги в пачку и в отчаянии крепко приложился лбом о дверь.
— Значит, так! Слушай внимательно. Возьми из флакона со спиртом два миллилитра, разведи обычной водой в два раза и выплесни деду в рот, а жгут сделай из колготок или чулок.Если у них нет, сними свои, разрежь пополам и перетяни ему бедра, только не слишком сильно, просто крепко.
Чуть помолчал.
— И все-таки набери мочегонное — лазикс, три ампулы. Я уже иду.
Новый спазм, взрыв и бурчание сообщили, что он поторопился с этим заявлением.
Таня покраснела. Вот еще, свои! Колготки она, конечно,покупала не суперкрутые, но и не дешевенькие! Жалко.
Жена больного нашла капроновые чулки.
Спирт Таня налила в рот страждущего из ложки, после чего, как их учили на терапии, прослушала легкие со спины: булькающих хрипов стало намного меньше. Сине-фиолетовые губы деда начали розоветь. От тазика с горячей водой поднимался пар.
Больной, дыша ртом, исторгал спиртовой перегар.
Таня подумала и решила снова посоветоваться с Сашей, но идти никуда не понадобилось. В дверном проеме, прижавшись к косяку,стоял бледно-зеленый Ерофеев.
— Ну, как он? — спросил фельдшер, увидев, что Таня снова измеряет давление.
— Уже сто восемьдесят на сто. Хрипов меньше. Одышка проходит. Я ему еще дала таблетку клонидина[6]. Он у него есть.
— А мочегонное ввела?
Ерофеев, зеленея лицом, снова повернулся в сторону туалета.
— Нет еще. Ты ж сказал, что сам сделаешь.
— Набери в шприц, я сейчас.
— Я уже давно набрала.
— Ну и сделай, куда хочешь: в мышцу или хоть в рот вылей. Или подожди минутку, я сейчас приду и сделаю в вену.
Дедушка, глядя в спину Ерофеева, прошамкал:
— Доктор, а вы что же? Что с вами?
У Саши снова закружилась голова, тошнота не проходила. Он проклинал свою торопливую идею с шаурмой. Желудок он уже промыл. Но отравление продолжалось. Особенно стыдно было, что абсолютно неподготовленную и трусливую стажерку пришлось «бросить в бой» один на один с больным.
— Крепись, дед! На студентах вся медицина держится. Кому еще работать, как не им?
Снова хлопнула дверь туалета.
Выйдя, наконец, Ерофеев тщательно вымыл руки и позвонил диспетчеру, вызвал спецбригаду на отек легких.
Реаниматологи приехали через полчаса. Больной дедушка уже нормально дышал, губы его порозовели, в трехлитровой банке было до половины желтой мочи, а Ерофеев уже в пятый раз заседал в туалете.
В лекарственном арсенале пенсионеров он обнаружил таблетки левомицетина и, даже не посмотрев на срок годности, проглотил пару.
Таня героически справилась с критической ситуацией под его руководством. Они вернулись в машину, и уже там Ерофеев отвечал на вопросы: «Зачем спирт? Почему жгуты на бедра? И зачем ноги в горячую воду?»
Он методично и терпеливо объяснял:
— Спирт уменьшает поверхностное натяжение и гасит пену в легких, улучшая газообмен. Ноги в горячей воде отбирают на себя много крови, потому что сосуды расширяются, а венозные жгуты на бедрах позволяют ее удержать в ногах и затруднить приток к сердцу и легким. Мочегонные, естественно, сгоняют мочу, а клофелин, который ты «догадалась» сунуть дедушке под язык, снизил давление. Доступно?
— Вполне, — ответила Таня.
Ей понравилась легкость ерофеевских объяснений.
После вызова их отправили на подстанцию.
Пищевое отравление у фельдшера не проходило. Боли, спазмы, озноб —все развивалось, как по учебнику, но уходить с дежурства Саша не хотел. Было стыдно и обидно — так проколоться с этой шаурмой! Корил себя, что понадеялся на фастфуд, но взять с собой еду на дежурство он не успевал.
Левомицетин за пять часов сработал, у коллег на подстанции нашелся лоперамид (имодиум). Понос прекратился.
Уже к ночи Ерофеев, осунувшийся и бледный, почти выздоровел. Когда Таня собиралась домой, он сидел на кухне, пил крепкий несладкий чай и грыз подсоленные белые сухарики.
Таня его жалела, но предложить остаться с ним, чтобы дежурить до утра не решилась. Кто он ей, а кто она ему?
Комментарий специалиста
Развитие отека легких у пожилого человека на фоне резкого повышения артериального давления — гипертонического криза — предполагает наличие и сердечной недостаточности, точнее, левожелудочковой[7].
Из-за чего возникает избыточное давление в системе малого круга кровообращения (легочного) с выжиманием плазмы в просвет альвеол, преимущественно в нижних отделах легких?
Обычно подобные ситуации связаны с нарушением больным диеты: употреблением соленого и жирного (например, селедки и сала). Натрий способствует накоплению воды в русле крови и, как следствие, повышению ее объема, а заодно и возрастанию периферического сопротивления, которое связано с выбросом ренина почками и адреналина надпочечниками. Объем крови нарастает и в артериальном, и в венозном русле, но если правое предсердие качает хорошо, то изношенное левое – слабее, чем нужно. Это приводит к нарастанию давления крови в легких. Вода, содержащая белки плазмы выходит в просвет альвеол.
При дыхании, содержащая белок плазма начинает пениться, еще больше уменьшая доступ воздуха в верхние отделы легких. При этом кроме сердечной развивается и дыхательная недостаточность[8], которая, в свою очередь, приводит уже к общей гипоксии (снижению концентрации кислорода в крови и тканях).
Простые действия, произведенные стажеркой Таней по инструкции опытного фельдшера Ерофеева, привели к следующему: сидячее положение вызвало перераспределение «воды» в легких и освобождение их верхних отделов; открытое окно пусть немного, но увеличило общее содержание кислорода во вдыхаемом воздухе; спирт, введенный в рот, частично всосался в кровь и выделился в выдыхаемый воздух, а частично, смешиваясь с вдыхаемым воздухом, уменьшил поверхностное натяжение пены и осадил ее, увеличивая совокупную площадь эффективного газообмена влегких; ноги, опущенные в таз с горячей водой, активно «набирают» кровь за счет расширения сосудов, а венозные жгуты из колготок препятствуют оттоку крови по венозному руслу, уменьшая, соответственно, ее приток к легким. Снижающий давление клофелин (клонидин) и мочегонный лазикс (фуросемид) окончательно прекратили отек легких.
Однако, учитывая, что первопричиной возникновения отека является не гипертонический криз, а сердечная недостаточность, такой больной нуждается в стационарном[9] обследовании и подборе лекарственной терапии.
Информация для не медиков —участников событий
На что нужно обратить внимание?
Возраст (обычно старше среднего — 60 лет и больше). Ранее перенесенные инфаркты миокарда или частые приступы стенокардии, одышка при физической нагрузке. Врачи часто называют межклеточную жидкость и плазму «водой». При наличии такой возможности купите в аптеке кислород на случай, если скорую придется ждать какое-то время. Продаются баллоны-аэрозоли (8 л) с маской. Употребление накануне соленой и/или жирной пищи. Забыл(а) принять лекарства от гипертонии (или принял(а) обычную дозу). Жалобы на характерные для больного симптомы повышения артериального давления. Одышка в покое без боли в груди (или с болью, но тогда есть основания думать о развитии острого приступа стенокардии или даже инфаркта). Внешняя картина: больному намного хуже, когда он лежит, одышка нарастает, рот открыт, губы и носогубный треугольник синие, также синеют пальцы рук. Давление повышенное (запредельное для больного), пульс учащенный (больше 80), потемнение в глазах (мушки, пятна, головокружение). При дыхании изо рта слышны булькающие звуки или звук лопающейся мыльной пены, напоминающий скрип снега зимой.
Что нужно сделать?
Вызвать «скорую», указав в первую очередь на ОДЫШКУ (ЗАДЫХАЕТСЯ!), затем на боли в груди, если есть, и высокое артериальное давление.Посадить больного, укрепив по бокам подушками. Открыть окна, усилив приток свежего воздуха, можно поставить вентилятор. Ввести в рот одну, максимум две столовые ложки водки или другого крепкого алкоголя (не больше 5-10 мл). Дать лекарства от гипертонии (те, что не принял больной, в двойной дозе; желательно, чтобы они содержали мочегонные средства) Нагреть воду до максимально терпимой температуры, налить ее в таз и опустить ступни больного в горячую воду. Наложить на бедра жгуты из капроновых чулок или колготок (не слишком туго). Кожа на ногах должна покраснеть, вены — чуть вздуться. Дождаться бригады скорой помощи, даже если вам удастся самостоятельно облегчить состояние больного. Нельзя быть на 100% уверенным, что приступ не вернется через несколько часов.
[1] Рассказ был написан в годы, когда у бригад «скорой» не было навигаторов-трекеров и они могли заезжать в столовые, чтобы поесть. Сейчас это исключено.
[2]На самом деле автор афоризма — Янина Ипохорская (1914-1981), польская художница, писатель, журналист, автор многих известных афоризмов.
[3]Водителей в составе бригады четыре человека, они меняются, и поэтому всегда будут разные имена.
[4]С середины 1970-х и до 2010 года московская «Скорая» называлась «скорая и неотложная медицинская помощь», которую вызывали при состояниях, угрожающих жизни: остановке или нарушении дыхания, сердцебиения, потере сознания. Высокая температура, боли в спине, зуд, аллергия без одышки и потери сознания, высокое давление и т. п. — это состояния угрозы здоровью, которые относятся к неотложным вызовам. С 2010 года функции скорой и неотложной помощи были разделены. Теперь «неотложка» — это врачи и бригады при поликлинике, которые оказывают помощь на дому. При необходимости госпитализации они вызывают бригаду скорой. Оснащение бригад «скорой» и НМП примерно одинаковое: ящик с медикаментами, кардиограф, дефибриллятор, дыхательный мешок АМБУ. Отличие в том, что на бригаде НМП обычно работает один врач, а на полной бригаде «Скорой» – врач и фельдшер или два фельдшера.
[5]Переиначенная фраза из выступления В.И. Ленина на Первом съезде народных депутатов 25.10.1917 года.
[6] МНН препарата клофелин
[7]Недостаточность кровообращения вследствие снижения насосной функции левой половины сердца.
[8]Снижение функции насыщения крови кислородом в малом круге кровообращения (легкие).
[9] Современная оптимизация медпомощи привела к появлению таких приказов от «эффективных менеджеров»: оставлять подобных больных дома, если отек легких удалось купировать, под надзор поликлиники, так образом, фактически реализуя слова Е.Т. Гайдара о том, что «нет ничего страшного, в том, что часть пенсионеров вымрет».
[10] Развитие гипертонического криза, явно указывает, что лекарственный препарат или не применялся, или доза была недостаточна, а значит, обязательно нужно его применить уже для купирования приступа. Подойдет любой препарат, желательно комбинированный с буквой Н – указывающей, что в составе содержится мочегонное вещество Гипотиазид Hypothiazid. Использование более сильных мочегонных оставьте на усмотрение медиков.
